המסלול לאבחון דידקטישאלון פנייהפרטים אישיים שם________________ מס' תעודת זהות _______________ תאריך לידה___ __________ כתובת ___________________________ טלפון ____________ שם בית הספר______________________ כיתה_____________ סוג הכיתה (רגילה, מקדמת, משלבת, אחר) ____________________ סיבת הפנייה לאבחון _______________________________________________________ הגורם המפנה ___________________________________________________________ הערה: אם נערכו אבחונים קודמים, נא לצרף תוצאותיהם לשאלון זה. רקע משפחתי שם האב _____________ עיסוקו______________________ שם האם_____________ עיסוקה _____________________ מספר אחים ואחיות _________ גילאים __________________________________________ האם יש ליקויי למידה במשפחה המצומצמת או הרחבה? נא פרטו. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ התפתחות הילד הריון ולידה ______________________________________________________________ התפתחות מוטורית (זחילה, ישיבה, עמידה, הליכה) ____________________________________ ______________________________________________________________________ התפתחות דיבור __________________________________________________________ התפתחות חברתית (חברותי, פעיל, עצמאי, תלותי וכו') __________________________________ ______________________________________________________________________ האם יש לילד בעיות בריאות? האם הוא מקבל תרופות? נא פרטו. ______________________________________________________________________ הערות נוספות ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ שם ממלא השאלון: ___________________ קרבתו למועמד לאבחון ____________________ חתימה: ___________________ הדפסה |